Selecteer uw optie:

Ja, ik neem graag deel aan het wetenschappelijke middagprogrammaIk meld mij aan als sponsor

Aanspreekvorm*
De heerMevrouw

Voornaam*

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam*

Telefoonnummer

Email-adres*

Organisatie / Bedrijf*

Functie*

Dieetwensen

Eventuele vragen of opmerkingen

Ik ga akkoord met dealgemene voorwaarden en het privacybeleid

Selecteer uw optie (€30,-):

Ja, ik neem graag deel aan het wetenschappelijke middagprogramma én de externe netwerk bijeenkomstJa, ik neem graag deel aan de externe netwerk bijeenkomst

U ontvangt hiervan een betalingsbevestiging.

Ik wil graag een ontvangstbevestiging van de financiële bijdrage ontvangen voor mijn declaratie

Aanspreekvorm*
De heerMevrouw

Voornaam*

Voorletter(s)

Tussenvoegsel

Achternaam*

Telefoonnummer

Email-adres*

Organisatie / Bedrijf*

Functie*

Dieetwensen

Eventuele vragen of opmerkingen

Ik ga akkoord met dealgemene voorwaarden en het privacybeleid

Het inschrijfgeld voor de externe netwerk bijeenkomst bedraagt €30,00.

Betaalmethode
Bancontact Card iDEAL | Wero

Uw bank
ABN AMROINGRabobankASN BankbunqKnabN26NNRegiobankRevolutSNS BankTriodosVan Lanschot KempenYoursafe